ВЪТРЕШНИ ПРАВИЛА ЗА ДЕЙНОСТТА ПО УРЕЖДАНЕ НА ПРЕТЕНЦИИ ПО ЗАСТРАХОВАТЕЛНИ ДОГОВОРИ

1. Уведомление за настъпило застрахователно събитие
Дружеството приема уведомления за настъпило застрахователно събитие в Централния си офис на адрес: гр. София, бул. „България” № 75. Уведомлението се подава на специален Формуляр 1: Уведомление за щета одобрен от Дружеството. Екземпляри на Уведомлението могат да бъдат получени в Централния офис на Дружеството или от съответната агенция, обслужваща полицата. Уведомлението се попълва и подава от:

• Застрахования / притежателя на полицата или
• Бенефициента по полицата.

Горните лица могат да ползват съдействие от агента или секретарката на агенцията за попълване на формуляра.

С уведомлението се представят и документи, с които подателят разполага, които се описват в Уведомлението.

Съгласно общите условия на полиците, уведомлението за щета следва да бъде подадено, както следва:

• при смърт – до 7 дни, считано от датата на смъртта (Основна застраховка живот)идо 5 дни при смърт вследствие на злополука.
• при другите застрахователни покрития (Трайна нетрудоспособност, Ежеденевно обезщетение за хоспитализация и Обезщетение за хирургическа намеса при хоспитализация) – до 7 дни, считано от датата на събитието.

2. Всяко уведомление се завежда от служител по оценка на застрахователни претенции, вписва се в специален Регистър на Дружеството и получава уникален входящ номер. Номерът се съобщава на лицето, подало уведомлението, по начина, по който същото е получено.

3. При получаване на уведомление, Дружеството образува преписка по щетата, която получава гореописания уникален номер. Всички документи изпращани/получавани от Дружеството по повод заявеното застрахователно събитие се съхраняват в преписката. Цялата кореспонденция на Дружеството по повод заявеното застрахователно събитие посочва съответния номер на преписката и датата на изпращане/получаване на съответния документ.

4. Отдел Обслужване на клиенти:

• Преценява, на база първоначалната информация подадена в Уведомлението, застрахователните договори/покрития, по които може да се дължи плащане на обезщетение съобразно естеството на описаното застрахователно събитие;
• оценява вероятния размер на плащането, което би възникнало като задължение при предоставяне на съответните доказателства за възникналата щета;
• и формира резерв.

5. В срок от 4 работни дни след датата на получаване на УведомлениетоДружеството извършва първоначална преценка на информацията в него и предоставя на бенефициентите информация за:

• Застрахователните покрития, които биха могли да бъдат относими към посоченото застрахователно събитие;
• необходимите документи (доказателства) за оценка на основателността и размера на претенцията по всяко от застрахователните покрития.

Информацията се предоставя директно чрез писмо до бенефициента или чрез застрахователния агент (брокер) обслужващ полицата.

Стандартните документи, които се изискват, са в следния списък:

А. При настъпило застрахователно събитие смърт:

• Формуляр за иск за обезщетение при смърт – формуляр 2 .

Този формуляр се попълва от бенефициента. В случай, че бенефициентите са повече от един, всеки попълва отделен формуляр. В случай, че предявяващия иск за обезщетение е под 18 год., формулярът трябва да бъде попълнен от негов законен представител.

• Формуляр за иск за обезщетение при смърт – Заключение на лекуващия лекар – формуляр 2A .

Този формуляр се попълва от лекаря или медицинското заведение, където застрахованият е бил лекуван преди да почине..

• Препис – извлечение от Акта за смърт – оригинал или нотариално заверено копие
• Акт за раждане на застрахования (доказателство за възрастта) - оригинал или нотариално заверено копие
• Идентификационни документи на бенефициентите:Копие на лична карта на бенефициента/тите или в случай, че бенефициенти са “законните наследници” се изисква Удостоверение за наследници – оригинал или нотариално заверено копие, а ако някой от бенефициентите е непълнолетен, при необходимост се изисква и Удостоверение за настойничество.
• Оригинална полица с всички добавъци.
• Аутопсионен протокол – оригинал или нотариално заверено копие (ако е правена аутопсия)

Б. При застрахователни събития трайна нетрудоспособност, престой в болница, фрактури, хирургически намеси, тежки заболявания и др. се изискват, в зависимост от покритието, на което се основава претенцията:

• Доклад на лекуващия лекар - Обезщетение за трайна нетрудоспособност - доклад на лекуващия лекар/хирург– Формуляр 3
• Изявление на застрахования -Формуляр 4, използва се само при събития злополука
• Доклад на лекуващия лекар/хирург– Формуляр 4А, само при събития злополука.
• Доклад на лекуващия лекар/хирург - обезщетение за хоспитализация/хирургическа намеса – Формуляр 5

При договори с покритие Трайна нетрудоспособност или Отказ от премия, при наличие на условията по договора за предоставяне на такъв тип обезщетение застрахованият трябва да подаде и Формуляр за иск за обезщетение за трайна нетрудоспособност или отказ от премия – Формуляр 6.

На основание изричната оторизация, получена от застрахования/притежател на полицата или бенефициента в документите за сключване на застрахователния договор или документите по уреждане на претенцията, Дружеството може да се снабди от трети лица с всякакви документи относими към и необходими за изясняване на обстоятелствата, свързани със застрахователното събитие и основанието и размера на претенцията. Дружеството поема задължението да не изисква от такива трети лица информация и документи, които не са относими към и необходими за изясняване на обстоятелствата, свързани със застрахователното събитие и основанието и размера на претенцията.

6. При необходимост за изясняване на обстоятелствата, свързани със застрахователното събитие и основанието и размера на претенцията (смърт или друго покрито от условията на полицата събитие) е възможно да бъдат поискани и други документи, при условия че бенефициентът или Застрахованият / притежателят на полицата може да се снабди с тях (т.е. за снябдяването им е налице правна възможност и нямасъществуващи нормативни пречки) като например:

• Медицински документи – епикризи, медицинска карта, лична амбулаторна карта и амбулаторни листа, болнични листа, токсикологичен доклад, рентгенови снимки, Експертни решения на ТЕЛК, резултати от провеждани изследвания.
• Разпореждане на Националния осигурителен институт, с което се определя злополуката за трудова и Декларация за трудова злополука – тези документи се изискват само при полици, при които се договарят различни условия на покритие за трудова и битова злополука.
• Актове и документи на органите на МВР, имащи отношения към случая, когато за обстоятелствата по иска са били образувани производства или предприети действия от органите на МВР.
• Актове и документи на органите на прокуратурата или съда по наказателни производства имащи отношения към случая, когато за обстоятелствата по иска са били образувани наказателни производства .
• Съдебно решение в случай, че застрахованият изчезне или е невъзможна идентификация на тялото;
• Констативен протокол на дежурен следовател или констативен акт или наказателно постановление по Закона за движение по пътищата), когато обстоятелствата по преписката включват ПТП
• и други относими към фактите по преписката документи.

По отношение на документите, които се изискват, вместо оригинал, може да бъде представен заверен от нотариус или от издаващия орган препис. В случаите, когато стойността на иска не надхвърля 1000 лева, могат да бъдат представени заверени от лицето предявяващо иска преписи на оригинала, придружени от оригинала на документа, който след сверяване на верността на преписа от служител на застрахователя се връща на лицето.

7. В срок до 45 дни от получаването на Формуляр иск за обезщетение със съответните документи Дружеството извършва оценка на фактитеи представените доказателства и при възникване на благоразумна и обективна необходимост от допълнителна информация за изясняване на обстоятелствата, свързани със застрахователното събитие и установяване основанието и размера на претенцията, Дружеството изпраща писмено искане с подробни и ясни инструкции за необходимите допълнителни документи и информация. В случаите, когато клаузите на договора предвиждат изтичането на определен период от време, за да се счита определено застрахователно събитие за настъпило (например изискването за едногодишен срок за признаване на състояние на пълна трайна нетрудоспособност) горният срок започва да тече след изтичане на съответния период. При необходимост Дружеството води собствена кореспонденция с институции, здравни заведения, лекари и др. за събиране на необходимите данни и доказателства. Възможно е Дружеството да проведе и собствени разследвания.

8. Когато от едно и също застрахователно събитие възникнат последователно основания за обезщетение по различни застрахователни покрития (например покритие за хоспитализация и впоследствие за трайна нетрудоспособност или смърт), за всяко от покритията се подава отделен Формуляр - искане за обезщетение и сроковете за разглеждане и оценка на документите, изискване на допълнителна информация и документи и произнасяне по претенцията текат поотделно. За всяка от отделните претенции се образува отделна под-преписка в рамките на преписката за съответното застрахователно събитие, която се обозначава с отделен номер. Цялата кореспонденция на Дружеството по повод отделната претенция посочва съответния номер на под-преписката.

9. Процесът на разглеждане на доказателствата за претърпяната загуба и на претенцията като цяло включва:

1. Идентифициране на застрахования
2. Проверка истинността на настъпилата щета
3. Проверка дали съответното застрахователно събитие е покрито по условията на застрахователната полица, дали застрахователната полица е била в сила към момента на настъпването му и дали са налице другите условия, предвидени в застрахователния договор за изплащане на обезщетение.
4. Определяне на размера на застрахователното обезщетение или формулиране на мотивиран отказ.

Предоставените медицински и други документи се разглеждат от Застрахователно-медицинска комисия от доверен лекар-консултант на Дружеството и застрахователен експерт на Дружеството по оценка на претенции. Размера на застрахователното обезщетение се определя в зависимост от условията на съответния застрахователен договор на база становището на медицинските консултанти относно наличието на покрити по застрахователния договор събития, и конкретния размер на обезщетението което се дължи с оглед доказаните характеристики на събитието (напр. наличието на покрити по полицата увреждания, наличието на състояние на временна или трайна нетрудоспособност и тяхната продължителност/степен, доказани медицински разходи, и др.).

10. След представянето на допълнителните данни и документи изискани от Дружеството, претенцията отново се разглежда от Застрахователно-медицинската комисия, която определя размера на застрахователното обезщетение, съгласно условията на застрахователната полица или взима мотивирано решение за отказ. В законовия 15-дневен срок, Дружеството изпраща писмо с мотивиран отказ или съответно уведомява бенефициентите/застрахования за решението си за изплащане за обезщетение. В уведомлението за отказ за изплащане на обезщетение се излагат ясно мотивите на Дружеството за отказа и фактите и клаузите на договора, на които отказът се основава. В уведомлението за положително решение за изплащане на обезщетение се посочва, за всяко отделно застрахователно покритите (ако се дължи плащане по повече от едно покритите), размера на обезщетението, което Дружеството приема да изплати и ако става въпрос за част от застрахователната сума – мотивите за определяне на конкретния размер на обезщетението. В случаите, когато се отказва плащане по някои от покритията, за които е била завадена претенцията, а се приема плащане по други, уведомлението от Дружеството съдържа съответна обосновка и по двата случая.

11. Плащането на застрахователни обезщетения се извършва във валутата, в която те са определени в застрахователния договор. При писмено искане от страна на бенефициента е възможно и плащане в левовата равностойност по курса на БНБ за деня. Плащането е възможно да се извърши в брой (до 300лв.) или по банков път по банковата сметка посочена от съответния бенефициент. Плащането се извършва в законовия срок от 15 дни при условие, че бенефициентът е посочил писмено банкова сметка за изплащане на обезщетението (освен ако същото е платимо в брой съгласно настоящите правила).

12. Процедурите за разглеждане на жалби от клиенти представляват Приложение А към настоящите правила.

СЛЕДНИТЕ ДОКУМЕНТИ СА ПРИЛОЖЕНИЯ КЪМ НАСТОЯЩИТЕ ПРАВИЛА:

1. ФОРМУЛЯР 1 –Уведомление за щета.
2. ФОРМУЛЯР 2 - Иск за обезщетение при смърт.
3. ФОРМУЛЯР 2а – Формуляр за иск за обезщетение при смърт – Заключение на лекуващия лекар - Формуляр 2А .
4. ФОРМУЛЯР 3 –Доклад на лекуващия лекар/хирург - обезщетение за трайна нетрудоспособност
5. ФОРМУЛЯР 4 - Изявление на застрахования
6. ФОРМУЛЯР 4а - Доклад на лекуващия лекар/хирург
7. ФОРМУЛЯР 5 - Доклад на лекуващия лекар/хирург - обезщетение за хоспитализация/хирургическа намеса
8. ФОРМУЛЯР № 6 – Иск за обезщетение при покритие Трайна нетрудоспособност или Отказ от преми
9. Приложение А – Правила за разглеждане на жалби.